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보장 연구실 (보험)

4세대 실손보험 A to Z ⚡ 전환 유불리부터 5세대 전망까지 한눈에 총정리!

savingmi 2025. 5. 23. 18:06
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4세대 실손보험 총정리 ⚡️ 장단점과 전환 완벽 가이드!

혹시 불필요한 보험료를 내고 계신 건 아닌지, 보험 리모델링으로 점검해 보세요! 4세대 실손보험 전환 전, 꼼꼼한 비급여 관리 전략과 건강보험 절감 팁도 함께 확인하시면 좋습니다.

실손보험, 이름만 들어도 머리가 지끈거리시나요? 1999년 처음 등장한 이후 벌써 4번이나 주요 개편을 거치면서, "대체 뭐가 뭔지 모르겠다!" 하시는 분들이 많으실 거예요. 특히 2021년 7월에 야심 차게 등장한 4세대 실손보험은 그 이전 세대들과는 확연히 다른 특징들로 우리를 혼란스럽게 만들곤 합니다. 여기에 곧 5세대 실손보험이 나올지도 모른다는 소식까지 들려오니, '내 보험, 이대로 괜찮은 걸까?' 고민이 깊어질 수밖에 없죠. 실손의료보험은 국민건강보험으로 해결되지 않는 본인부담 의료비를 보장하는 중요한 상품인 만큼, 변화 내용을 정확히 아는 것이 중요합니다.

오늘 재무성장 연구소💰는 여러분의 보험 관련 불안감을 해소하고, 데이터에 기반한 명쾌한 분석으로 현명한 재정적 판단을 내리실 수 있도록 든든한 길잡이가 되어드리겠습니다. 이 글 하나로 당신의 보험 불안을 지우고, 신중하고 현명한 재정 판단의 기준을 함께 세워보세요.

병원 자주 이용자가 실손보험 전환 체크리스트를 고민하는 감성 일러스트

"4세대 실손보험, 무엇이 달라졌을까요?"

🎯 확 달라진 4세대 실손보험, 핵심 특징은 무엇일까요?

2021년 7월 1일부터 판매되기 시작한 4세대 실손보험은 이전 세대 보험들과 비교했을 때 몇 가지 눈에 띄는 변화가 있습니다. 가장 큰 목표는 '보험료 부담은 낮추고, 꼭 필요한 보장은 확실하게!'인데요, 과도한 의료 이용을 줄이고 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이는 데 초점을 맞췄습니다. 주요 특징들을 하나씩 살펴보겠습니다.

  • 급여와 비급여 보장 분리: 이전에는 하나의 상품으로 묶여 있던 주계약(급여)과 특약(비급여)을 분리했습니다. 이로써 각각의 손해율에 따라 보험료가 책정되고 관리될 수 있는 기반이 마련되었습니다.
  • 자기부담금 비율 변경: 가입자가 부담해야 하는 자기부담금 비율이 급여 항목은 20%, 비급여 항목은 30%로 이전보다 높아졌습니다. 이는 불필요한 의료 이용을 줄이기 위한 조치 중 하나입니다. (통원 시 최소 자기부담금: 급여 1만원(상급/종합병원 2만원), 비급여 3만원)
  • 보험료 할인 및 할증 제도 도입 (비급여 보험료 차등제): 4세대 실손보험의 가장 큰 특징 중 하나로, 비급여 항목에 대해 보험금 지급 실적에 따라 다음 해 보험료가 할인되거나 할증되는 '보험료 차등제'가 도입되었습니다. 즉, 병원을 자주 이용하지 않아 비급여 보험금 청구가 적거나 없다면 보험료 할인을 받을 수 있고, 반대로 청구가 많다면 보험료가 올라갈 수 있습니다. (단, 의료취약계층은 차등제 적용에서 제외)
  • 재가입 주기 단축: 기존 15년에서 5년으로 재가입 주기가 짧아졌습니다. 이를 통해 변화하는 의료 환경과 제도, 새로운 치료 기술 등을 더 유연하게 반영하여 상품 구조를 개선할 수 있게 되었습니다.
  • 보장 내용 일부 변경: 일부 비급여 항목(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI 등)의 보장 횟수나 한도가 조정되었습니다. 예를 들어 도수치료의 경우 연간 50회, 누적 350만원 한도 내에서 보장하며, 최초 10회 보장 후에는 객관적 검사 결과 등을 통해 증상 개선 효과가 확인되어야 추가 보장이 가능합니다.

예를 들어, 1년에 감기나 간단한 진료로 병원을 한두 번 방문하고, 특별한 비급여 치료를 받지 않는 30대 직장인 A씨의 경우를 생각해볼까요? A씨는 4세대 실손보험의 비급여 보험금 청구가 거의 없으므로 다음 해 보험료 할인 혜택을 받을 가능성이 높습니다. 반면, 매주 도수치료를 받거나 고가의 비급여 주사 치료를 자주 받는 B씨는 자기부담금 비율이 높아지고, 비급여 보험료 차등제로 인해 보험료가 할증될 수 있습니다. 이처럼 4세대 실손보험은 개인의 의료 이용 패턴에 따라 유불리가 크게 달라질 수 있음을 의미합니다.

📌 4세대 실손보험 핵심 요약: 급여/비급여 분리, 자기부담금 상향, 비급여 보험료 차등제 도입, 재가입 주기 5년으로 단축! 이제 여러분의 건강 보험 관리 전략도 새롭게 짜야 할 때입니다. 이러한 변화는 병원비 절약에도 영향을 미칠 수 있습니다.

실손보험료, 적정한 수준일까요? "병원비 부담 줄이기 전략"과 함께 실비보험 리모델링 체크포인트를 점검해보세요!

🔍 1세대부터 4세대까지, 실손보험 변천사 한눈에 보기

실손보험은 시대의 요구와 의료 환경 변화에 따라 꾸준히 진화해왔습니다. 각 세대별 특징을 비교해보면 4세대 실손보험의 위치를 더 명확히 이해할 수 있습니다.

[핵심 해석 요약] 1세대 실손보험은 폭넓은 보장이 장점이었으나 높은 보험료 인상과 손해율 증가의 원인이 되기도 했습니다. 이후 세대를 거치며 자기부담금이 도입되고 보장 구조가 표준화되었으며, 4세대는 가입자의 자기 책임을 강화하여 제도의 지속 가능성을 높이고 보험료 형평성을 맞추려는 모델로 볼 수 있습니다.

세대별 실손보험 주요 특징 비교
구분 1세대 (표준화 이전)
(~2009년 9월)
2세대 (표준화 실손)
(2009년 10월 ~ 2017년 3월)
3세대 (착한 실손)
(2017년 4월 ~ 2021년 6월)
4세대 실손
(2021년 7월 ~ 현재)
보장 범위 (입원) 자기부담금 0~30% (상품별 상이), 일부 100% 보장 상품도 존재 급여 90%, 비급여 80% (선택 시 급여 90%, 비급여 90% 가능) 급여 90%, 비급여 80% (3대 비급여 특약 분리) 주계약(급여) 80%, 특약(비급여) 70%
자기부담금 (통원) 5천원 등 (회사별, 상품별 상이) 외래: 의원 1만원, 병원 1.5만원, 상급종합병원 2만원 / 처방조제: 8천원 외래: 급여 10%와 최소공제금액(1~2만원) 중 큰 금액, 비급여 20%와 최소공제금액(2만원) 중 큰 금액 / 처방조제: 급여 10%와 8천원 중 큰 금액 외래: 급여 20%와 최소공제금액(1~2만원) 중 큰 금액, 비급여 30%와 최소공제금액(3만원) 중 큰 금액 / 처방조제: 동일
보험료 수준 상대적으로 높음, 갱신 시 인상폭 큼 (보험사 자율) 표준화로 보험료 안정화 노력, 위험률 변동으로 갱신 시 인상 가능 2세대 대비 약 20~30% 저렴하게 출시 3세대 대비 평균 약 10% 저렴, 비급여 미청구 시 추가 할인 가능 (최대 70%까지 저렴 가능성 제시)
갱신/재가입 주기 회사별 상이 (주로 1~5년 갱신), 재가입 개념 미비 1년 갱신, 15년 재가입 1년 갱신, 15년 재가입 1년 갱신, 5년 재가입
주요 특징 보장 좋으나 보험료 부담, 일부 자기부담금 없는 상품 존재, 보험사별 보장 상이 보장 내용 표준화, 자기부담금 도입, 보험금 청구 간소화 노력 3대 비급여(도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 MRI/MRA) 특약 분리 비급여 보험료 차등제, 급여/비급여 분리, 보장구조 단순화, 저렴한 보험료, 예방적 성격 강화

위 표는 일반적인 특징을 나타내며, 가입 시기 및 구체적인 상품 약관에 따라 세부 내용은 다를 수 있습니다.

📌 세대별 실손보험 변화의 핵심: 시간이 지날수록 보험료는 합리적으로 조정되고, 보장 구조는 더 세분화되며, 가입자의 책임이 강화되는 방향으로 발전해왔습니다. 특히 4세대는 '사용한 만큼 내는' 구조로의 전환이 가장 큰 특징입니다. 여러분의 보험 재테크 계획에 참고하세요.

🤔 4세대 실손보험, 과연 나에게 유리할까요? (전환 고민 해결 가이드)

4세대 실손보험은 분명 매력적인 부분이 있지만, 모든 사람에게 최선의 선택은 아닐 수 있습니다. 기존 실손보험 가입자가 4세대로 전환할지 여부는 다음 3단계 의사결정 로직을 통해 신중하게 판단해 보세요.

1단계: 나의 의료 이용 패턴 정확히 파악하기

가장 먼저 지난 몇 년간의 의료 이용 내역을 점검해보세요. 건강보험공단 홈페이지나 앱에서 진료 내역을 확인할 수 있습니다.

  • 주로 어떤 진료를 받았나요? (급여 항목 위주 vs 비급여 항목 포함)
  • 연간 병원 방문 횟수는 어느 정도인가요? (거의 없음, 간헐적 방문, 정기적 방문)
  • 비급여 치료(도수치료, MRI, 고가 주사 등)를 받은 적이 있거나, 향후 받을 가능성이 높은가요?
  • 만성질환이 있거나, 가족력 등으로 특정 질병에 대한 우려가 있나요?

이 질문들에 대한 답을 통해 본인이 비급여 보험금 청구 가능성이 높은 편인지, 아니면 건강하여 병원 이용이 적은 편인지 객관적으로 파악하는 것이 중요합니다.

2단계: 현재 보험료와 4세대 전환 시 예상 보험료 비교하기

현재 납부하고 있는 실손보험료와 4세대로 전환했을 경우의 예상 보험료를 비교해야 합니다. 각 보험사 홈페이지나 보험다모아 사이트에서 4세대 실손보험료를 대략적으로 계산해볼 수 있습니다.

  • 현재 보험료는 얼마인가요? 앞으로 갱신 시 인상폭은 어느 정도로 예상되나요?
  • 4세대로 전환 시 월 보험료는 얼마나 저렴해지나요?
  • 비급여 보험료 차등제를 고려했을 때, 나의 예상되는 할인/할증 단계는 어디일까요? (1단계에서 파악한 의료 이용 패턴 기반)

단순히 현재 보험료만 비교하기보다는, 장기적인 관점에서 총 납입 보험료와 예상되는 의료비 지출 변화를 함께 고려해야 합니다.

3단계: 보장 범위 및 조건의 차이 꼼꼼히 확인하기

보험료만큼 중요한 것이 보장 내용입니다. 4세대 실손보험은 자기부담금 비율이 높고, 일부 비급여 항목의 보장 한도나 조건이 변경되었습니다.

  • 현재 가입한 실손보험의 자기부담금 조건과 보장 한도는 어떻게 되나요? (특히 1, 2세대 가입자라면 자기부담금이 매우 낮거나 없을 수 있습니다.)
  • 4세대 실손보험의 자기부담금(급여 20%, 비급여 30%, 통원 시 최소공제금액)을 내가 감당할 수 있는 수준인가요?
  • 자주 이용하는 비급여 항목(예: 도수치료)의 보장 횟수나 한도가 4세대에서 어떻게 변경되었는지 확인했나요?
  • 전환 시 포기해야 하는 기존 보험의 장점은 무엇이며, 새로 얻는 4세대의 장점은 무엇인가요?

특히 주의할 점: 4세대 실손보험으로 전환하면 다시 이전 세대 상품으로 돌아갈 수 없습니다. 따라서 전환은 매우 신중하게 결정해야 합니다.
이러한 분석을 마쳤다면, 아래의 추가적인 조언도 참고해보세요.

  • 유리할 수 있는 경우: 건강하고 병원 이용이 적은 분, 당장의 보험료 부담을 줄이고 싶은 젊은 층, 합리적인 보험료 구조를 선호하는 분.
  • 신중해야 하는 경우: 비급여 치료 이용이 잦거나 예상되는 분, 기존 보험의 넓은 보장 범위가 꼭 필요한 분, 만성질환 등으로 꾸준한 관리가 필요한 분.

이 글을 읽고 4세대 실손보험 전환에 대한 궁금증이 어느 정도 풀리셨기를 바랍니다. 만약 더 자세한 비교 분석이나 개인 맞춤 상담이 필요하시다면, 주저하지 마시고 보험 상담 전문가의 도움을 받아보세요.
더불어, 실손보험 외에 다른 보험 상품과의 관계도 중요합니다. 이 글을 읽고 난 뒤에는 꼭 실손보험과 정액보험의 차이점 및 활용법에 대한 글을 먼저 확인해보시면 전체적인 보험 포트폴리오를 이해하는 데 큰 도움이 될 것입니다.

📌 4세대 전환 결정, 이렇게 하세요: 나의 건강 상태와 의료 이용 패턴을 먼저 파악하고(1단계), 보험료 변화를 계산하며(2단계), 마지막으로 보장 범위의 유불리를 꼼꼼히 비교하는 것(3단계)이 핵심입니다. 보험료 줄이기 노하우도 함께 살펴보시면 보험 리모델링에 도움이 될 거예요.

병원 자주 이용자가 실손보험 전환 체크리스트를 고민하는 감성 일러스트

"나에게 맞는 실손보험은? 4세대 전환 전 반드시 체크해야 할 3단계 의사결정 과정"

🚀 5세대 실손보험, 언제쯤 어떻게 바뀔까요? (미래 전망)

4세대 실손보험이 도입된 지 얼마 되지 않았지만, 벌써부터 보험업계와 소비자들 사이에서는 5세대 실손보험에 대한 이야기가 솔솔 나오고 있습니다. 아직 구체적인 내용이 확정된 것은 아니지만, 보험연구원 등 전문가들의 의견과 현재 논의되는 방향을 통해 몇 가지 예상되는 변화를 짚어볼 수 있습니다.

그래서, 5세대 실손보험은 언제쯤 나올까요?

가장 궁금해하실 부분일 텐데요, 현재까지 5세대 실손보험의 구체적인 출시 시기나 도입 계획이 공식적으로 발표된 바는 없습니다. 보험업계와 금융당국은 4세대 실손보험의 시장 안착 상황과 효과를 면밀히 분석하고 있으며, 이를 바탕으로 장기적인 관점에서 실손보험 제도 개선 방안을 지속적으로 검토하고 있습니다. 통상적으로 새로운 실손보험 상품 개편은 수년간의 준비와 사회적 논의를 거치므로, 단기간 내에 급격한 변화가 있기보다는 점진적인 논의가 진행될 것으로 예상됩니다. 하지만 변화의 가능성은 항상 열려 있으니, 관련 뉴스에 귀를 기울이는 것이 좋겠습니다.

예상되는 주요 변화 방향은?

  • 더욱 세분화된 보장과 개인 맞춤형 강화: 개인의 건강 상태, 생활 습관, 필요에 따라 보장 내용을 더 세밀하게 선택하고 조합할 수 있는 방식이 될 가능성이 있습니다. 예를 들어, 특정 질병군에 대한 보장을 강화하거나, 건강 상태에 따라 보험료를 차등화하는 방식이 더 정교해질 수 있습니다.
  • 비급여 항목 관리 강화 지속 및 새로운 관리 방식 도입: 과잉 진료를 막고 보험금 누수를 줄이기 위한 비급여 항목 관리는 5세대에서도 중요한 과제가 될 것입니다. 현재의 지급 실적 기반 차등제를 넘어, 의료기관별 비급여 가격 정보 공개 확대, 비급여 진료 표준화 등 더 적극적인 관리 방안이 모색될 수 있습니다.
  • 건강증진형 상품과의 연계 확대: 건강 관리 노력에 따라 보험료 할인 등 혜택을 주는 '건강증진형' 요소가 더욱 강화될 수 있습니다. 예를 들어, 웨어러블 기기를 통해 건강 데이터를 제출하거나, 특정 건강 관리 프로그램 참여 시 보험료 할인 혜택을 제공하는 방식이 보편화될 수 있습니다.
  • 새로운 의료기술 및 치료법 반영과 혼합진료 관리: 디지털 치료제, AI 기반 진단, 유전자 치료 등 새로운 의료 기술의 발전에 맞춰 보장 범위가 조정되고, 국민건강보험과 연계된 혼합진료(비급여 진료 끼워팔기 등)에 대한 관리 방안도 논의될 수 있습니다.
  • 지속가능성 확보를 위한 제도 개선: 실손보험의 만성적인 적자 구조를 개선하고, 제도의 지속가능성을 높이기 위한 근본적인 고민이 담길 것으로 보입니다. 이는 보험료 산정 방식, 보장 범위 조정 등 다각적인 측면에서 나타날 수 있습니다.

소비자 입장에서는 이러한 변화의 흐름을 주시하며, 자신에게 가장 합리적인 선택을 할 수 있도록 미리 준비하는 자세가 필요합니다. 장기적인 미래설계의 관점에서 보험도 꾸준히 관심을 가져야 합니다.

📌 5세대 실손보험 전망: 더 개인화되고, 비급여 관리는 강화되며, 건강증진 노력에 대한 보상이 커지는 방향으로 나아갈 가능성이 높습니다. 이러한 흐름을 이해하고 싶으시다면, 최신 금융 정책 변화 동향을 함께 살펴보시는 것이 좋습니다. 또한, 재무상담을 통해 미리 대비하는 것도 좋은 방법입니다.

🙋 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1: 4세대 실손보험으로 바꾸면 무조건 이득인가요?

A: 한마디로 답하기는 어렵습니다. 왜냐하면 4세대 실손보험은 보험료가 이전 세대보다 저렴하고 건강한 분들에게 유리할 수 있지만, 자기부담금이 높고(급여 20%, 비급여 30%) 비급여 치료 이용이 잦은 분들에게는 오히려 불리할 수 있기 때문입니다. 따라서 기존 보험의 보장 내용, 본인의 건강 상태 및 의료 이용 패턴, 예상 보험료 변동 등을 종합적으로 고려하여 신중하게 결정해야 합니다. 전환 전에 실손보험과 정액보험의 차이를 명확히 이해하시는 것도 선택에 도움이 될 수 있습니다. 선택이 어렵다면, 이 글에서 제시한 '전환 고민 해결 가이드 3단계'를 차근차근 따라 해보시거나 전문가와 상담하는 것을 추천합니다.

Q2: 기존 실손보험 가입자도 4세대로 쉽게 전환할 수 있나요?

A: 네, 그렇습니다. 기존 실손보험 가입자는 별도의 심사 없이(무심사 전환) 4세대 실손보험으로 비교적 간편하게 전환할 수 있도록 제도가 마련되어 있습니다. 대부분의 보험사에서 기존 가입자를 위한 4세대 전환 상품을 운영하고 있습니다. 하지만 중요한 점은, 전환 후에는 이전 상품으로 다시 돌아갈 수 없다는 것입니다. 따라서 전환 전 반드시 상품 내용을 꼼꼼히 확인하고, 예상 보험료와 보장 변경 사항을 비교한 후 결정하는 것이 좋습니다. 이 과정에서 보험 상담을 받아보는 것이 현명한 판단일 수 있습니다.

Q3: 4세대 실손보험의 보험료 할증은 얼마나, 어떻게 적용되나요?

A: 이 질문은 많은 분들이 궁금해하시는 부분인데요, 4세대 실손보험의 보험료 할증은 '비급여 보험금 지급액'에 따라 5단계로 차등 적용됩니다.

  • 1단계(할인): 연간 비급여 보험금 수령액 0원 (보험료 할인, 약 5% 내외)
  • 2단계(유지): 연간 비급여 보험금 수령액 100만원 미만 (기존 보험료 유지)
  • 3단계(할증): 연간 비급여 보험금 수령액 100만원 ~ 150만원 미만 (100% 할증)
  • 4단계(할증): 연간 비급여 보험금 수령액 150만원 ~ 300만원 미만 (200% 할증)
  • 5단계(할증): 연간 비급여 보험금 수령액 300만원 이상 (300% 할증)

이러한 보험료 차등제는 매년 비급여 사용량을 기준으로 갱신 시점에 적용됩니다. 단, 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환(암, 희귀질환 등)으로 인한 의료 이용이나 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자와 같은 의료취약계층은 보험료 차등 적용에서 제외됩니다.

Q4: (중급 질문) 5세대 실손보험이 도입된다면, 현재 4세대 가입자에게는 어떤 영향이 있을까요?

A: 경우에 따라 달라질 수 있지만, 기본적으로 5세대 실손보험이 도입된다고 해서 현재 4세대 실손보험 가입자에게 즉각적인 불이익이 발생하는 것은 아닙니다. 보험 계약은 가입 당시의 약관을 따르기 때문에, 4세대 가입자는 계약 기간(재가입 주기 5년) 동안은 4세대의 조건으로 보장받게 됩니다.

다만, 5년 후 재가입 시점에는 당시 판매 중인 상품(예: 5세대 또는 개정된 4세대)으로 전환해야 할 수 있습니다. 이때 새로운 상품의 조건(보험료, 보장범위 등)이 현재와 다를 수 있으므로, 재가입 시점의 상품 내용을 꼼꼼히 확인하고 본인에게 유리한 선택을 하는 것이 중요합니다. 장기적인 투자 관점처럼 보험도 주기적인 점검과 계획이 필요하며, 이런 변화에 대한 이해를 돕기 위해 저희 재무성장 연구소💰는 항상 최신 정보를 제공해드리고자 노력하고 있습니다.

Q5: 4세대 실손보험의 최신 보장 내용이나 정책 변경 사항은 어디서 가장 정확하게 확인할 수 있나요?

A: 이 질문은 매우 중요합니다. 4세대 실손보험을 포함한 모든 금융 상품의 최신 정보는 다음의 공신력 있는 채널을 통해 확인하는 것이 가장 정확하고 안전합니다:

  • 금융감독원 금융소비자 정보포털 '파인(FINE)': 금융상품 비교 공시, 금융꿀팁 등 다양한 정보를 제공합니다.
  • 각 보험사의 공식 홈페이지 및 모바일 앱: 가입하려는 또는 가입한 보험사의 상품설명서, 약관 등을 직접 확인할 수 있습니다.
  • 보험다모아 (e-insmarket.or.kr): 온라인 보험슈퍼마켓으로, 여러 보험사의 실손보험 상품을 비교해볼 수 있습니다.

또한, 상품 내용이 복잡하거나 궁금한 점이 있다면 해당 보험사 고객센터에 문의하거나, 신뢰할 수 있는 자산관리 전문가와 상담하여 정확한 정보를 얻는 것이 중요합니다. 급변하는 금융 환경 속에서 올바른 정보를 바탕으로 현명한 결정을 내리시길 바랍니다.

이 외에도 궁금한 점이 있다면 주저하지 마시고 저희 재무성장 연구소💰의 문을 두드려주세요. 개인 맞춤형 무료 보험 진단을 통해 최적의 해결책을 함께 찾아드리겠습니다.

✨ 4세대 실손보험, 현명한 선택을 위한 최종 점검!

  •  4세대 실손보험은 보험료 부담은 낮추고, 사용한 만큼 내는 합리적인 구조를 지향합니다.
  •  비급여 보험료 차등제는 건강 관리와 합리적 의료 이용을 유도하는 핵심 장치입니다.
  •  전환 여부는 본인의 건강 상태, 의료 이용 패턴, 기존 보험과의 유불리를 꼼꼼히 따져 결정해야 합니다.

여러분의 성공적인 재무 성장 여정에 이 정보가 든든한 디딤돌이 되기를 바랍니다!

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